自2009年启动新一轮医改，至今已经历了两届政府主导的9个年头。我不想妄议目前中国医改是否真正获得了成功和医改是否真的进入了深水区，这里仅想与大家讨论一下“大国医改”要想取得伟大成功的*条件。

2013年我们受当时的医改办委托，实地考察了中国周边的香港、台湾、韩国、日本和澳大利亚等地，深入研究了这些地区与国家当初开展全面医改时的社会背景、实施举措与经验教训，回来撰写了长达23万字的调研报告，很多观点至今仍值得借鉴与反思。

今日正值2018年两会召开期间，新一届政府即将主政，而医改这一涉及国计民生的大事还将继续。此时我非常怀念《大国医改》的作者朱幼棣老司长，一位令人尊敬的正直官员和学者。他在2013年与我们共同撰写的《国际药品流通发展比较研究报告》中坦言到：全面分析我国医疗保障和医疗服务现状，认识承认不足和差距，才能迎头赶上和超越。

当年我们曾经期盼到2020年，我国医改在体制机制创新上就会取得明显成效，这是全面建成小康社会、实现中国梦的迫切要求。掐指一算，所剩时间无几，我才斗胆发此文，以示一名政策研究者的切身担忧和一名普通公民社会于我的责任意识。

一、为什么百姓对医改成就的获得感不高

从2009年起始的新一轮医改，从中央到地方不能不说是竭尽了全力，不但出台了海量的改革文件，还诞生了“安徽模式”、“上海闵行模式”和“福建三明模式”等多地试点样板；药品价格也通过省级集中招标、二次议价等一系列举措，包括进口药在内，几乎所有药品的医院采购单价都有明显的下降；国家中央财政与各地政府也加大了对百姓医疗卫生费用的投入。但百姓对医改的认同度和对成就的获得感并不高，究其原因，可从下面的这张表格内发现一些端倪。

上表的所有数据都引自国家统计局官网和卫计委官网。从上表不难可以发现：从2009年至2016年，我国以11.4%的复合增长率领跑世界经济领域，GDP总量从34.8万亿猛增至74.4万亿元人民币，2017年国家统计局官方预计有望超过80万亿，全年增速6.9%左右。中国早已成为世界第二大经济体，可以说是发展成就斐然。

而且同期的卫生总费用也从1.75万亿增至4.63万亿，复合增长率为14.9%；对GDP占比也从5.03%逐年提升至6.2%，虽然还远远低于国际发达国家的平均约10%的水平，但不断改善卫生投入的力度也是有目共睹的。

虽然在讲到医改的成就时，主管部委和个别专家总要提及：我们已成功地将个人卫生支出与总费用的占比从2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而这一比例也远高于国家发达国家的平均水平），却闭口不谈同期百姓个人卫生支出金额的*值依旧在大幅增加，复合增长率居然高达10.6%。

同时同期的门诊人次医药费的复合增长率为6.4%，出院者单次医药费的复合增长率为5.4%；而居民可支配收入的复合增长率仅为3.4%。这组对比数据恰恰说明了为什么百姓对医改成效的获得感不高，恰恰佐证了“看病贵”不但没有得到明显的改善和缓解，而且百姓的医疗负担还在持续增加，全球都罕见的医患关系更加紧张了。

仍然是在宣传医改伟大成就时，主管部委和个别专家总要提及：中国医疗服务水平进步世界排名第三，却不提2016年WHO对各国医疗体系评估排序中，中国仅排在第64位（当然应该肯定是：我们的确还是有了不少名次的提升）。

记得在一次内部的研讨会上，有官员讲：中国政府在卫生总投入上仅仅花了很少的钱就使全球*大的人口基数的国民平均寿命提升到73.5岁（引自WHO 2016年公布的数字），而花了近GDP17%以上的美国，国民的平均寿命也就是78.5岁，仅比我国国民平均多活了5年，所以我们的改革成绩大、成本小。

这个观点看似有道理，但官员有意回避了在WHO这份报告中，2016年世界各国平均寿命排行中：中国香港第2位、美国第35位，而中国仅列第83位，难道不断提升我国国民的平均寿命不是我们医改的主要目标吗?难道不应去借鉴一下香港的经验吗？更荒唐的是，会上还有专家讲美国还有4000多万国民没有任何医疗*（似乎是生活在水深火热之中），所以奥巴马医疗改革也困难重重。

而实际情况是美国推行的是个人商业*制度，但有国家承担的国民救助底网制度，而奥巴马医改的*大障碍是富人阶层，他们不愿意按资产比例缴纳国家医疗*费用，从而减轻国家财政的投入压力，美国所面临的医改障碍与我国的困难属于完全不同的性质，几乎没有可比性。所以可见，同样的数据和事实，可以有不同解读和使用。

同样，国家财政加大了对医药卫生领域的投入是不争的事实，新医改以来（2009-2016年）全国财政医疗卫生支出总额（即仅为公费医疗费用，而不包括公共卫生服务经费）就已接近6.58万亿元。药品长期通过国家行政强制降价和省级政府招标，药品单价几乎全部都降低了，但百姓单次门诊和住院的实际费用却在持续增长，这是一个很矛盾的结果。

同样矛盾的是：过去30余次政府强制降低药品零售价和各地政府宣布药品招标结果时，总喜欢推算为百姓节省了多少多少医疗费用，其预测的“美妙”结果却从来没有在现实中兑现过，否则的话，中国医药工业总产值早在20年前就应该停滞不前了，甚至应该是负增长，可现实中我国医药工业总产值一直保持在2倍GDP的增速，处于全球*的地位。

可直至今年春节前几天国务院医改办在总结2017年医改成就时，依然不忘记强调药价又降低超过了15%，而闭口不谈百姓看病的实际负担是否真的减轻了。

其实一项特别惠及民生的改革，政府部门不必着急刻意自我宣布或安排媒体宣布其伟大成就，需要让百姓去亲身体会，成功与否应该由百姓来评价。就像中国的高铁一样，几乎没有百姓不从中受益，自然就得到了真心称赞，因而它无可磨灭的成就也就不需要借助任何夸大。

今年一月份一则官方消息引得社会一片哗然，“我国超5亿人有了自己的家庭医生，家庭医生的人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过了65%”。我不敢探究这一天文数字的真伪，但如果身边几乎没有一位公民体验过家庭医生服务，这个数字就算是14亿人民被全覆盖了，又有什么现实意义呢？也许可以理解为，我们主导医改的具体部门太着急了，将美好的愿望提前当作现实了！

关于对医改如何进行评价，我们在调研中发现中国周边的地区与国家都一致安排了第三方（包括邀请麦肯锡、WHO组织等）的客观评价，并及时向国民公开评价结论，自身还要定期接受议会等机构的质询，只有这样才能及时发现改革中存在的问题并及时纠偏。

我们期待着有朝一日，通过医改使我国居民可支配收入的增速与个人卫生支出金额的增速基本相当，国家医疗服务水平大幅提升，特别是不会再发生因重大疾病可能引发的整个家庭返贫而出现生存危机，百姓“看病难、看病贵”的局面就能得到明显的改善。

改革的主要精力应放在如何“做成”好事，而不是“说成”好事。成就是客观存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正视不足，才能发奋图强。不应将早就该做的事说成是“伟大成就”，不能将任何尚未解决的问题都归结为“改革已进入深水区”。

二、医改取得真正成功的*要素

为什么我们的医改总是事倍功半、甚至是费力不讨好呢？总体感觉是：缺乏符合基本逻辑的顶层设计（经常是自己头痛却去医别人的脚），而且政出多门，缺乏为衣食父母鞠躬尽瘁的责任心，自然效率低下。春天里新一届政府将组成，各项改革还将延续，此时此刻应该反思一下过去多年医改的得与失，以百姓利益为核心，拿出勇气和魄力，重点攻克中国医改的关键顽疾，不能新车走旧辙。

为此，斗胆提出笔者的拙见，希望大国医改早日能初见成效。

1、尽快立法，颁布《国民健康保障法》，明确各方的责权利

国家发展需要健康的国民，国民健康也是社会稳定、和谐与经济发展的基础。十九大报告中明确提出：“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。联合国宪章第22条明确提出：每一个社会成员有权享受社会保障，有权享受必要的经济、社会及文化权利，以符合其人格尊严和促进其个性发展。

我们在2013年对中国周边地区和国家进行实地考察和调研时发现：各国或地区均有单独颁布的国民健康法，通过法律的形式强调国家及政府有责任建立富帮穷、社会共济互助的社会保障与社会福利，确保国民不因个体经济原因有病得不到妥善治疗。同时严格规定了政府的筹资管理责任、筹资兜底责任和保障基本医疗水平前提下的支付管理责任。各地区和国家相关法律如下表：

由上表可见：我国不但缺少单独的《国民健康保障与促进法》，仅将“基本医疗*”条款嵌套在《社会*法》中，关键是内容相当笼统与简单（仅865个字符），也无上升到法律层面的配套实施文件。