来源：检验医学网综合整理

国家医保局网站公布了一批各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例6例。

这次通报直指6家医疗机构，它们在医保服务与管理中暴露的问题极具警示意义。小编特意梳理了部分典型案例，供大家引以为戒。

内蒙古一医院骗保204万，6人被追究刑责

内蒙古自治区赤峰市巴林左旗**医院2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元，其中6名医务人员参与伪造CT及DR检查报告单67份，虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。

有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病例问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。

该案件经行刑衔接已移交公安机关，公安机关已批捕3人，取保候审3人。当地医保部门已追回骗取的医保基金、处违约金，并解除该机构医保定点服务协议，并对该院耿某敏、杜某鑫等6名医务人员各记12分。

北京3家医院伙同骗保

北京的三家定点医疗机构被发现部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。且三家定点医疗机构的违法行为均由多点执业医师陈某主导实施，获利后与医院分成。

当地医保部门已追回骗取的医保基金、处罚款，陈某被记12分，终止医保支付资格3年。目前该案件线索已移交公安机关。

科主任、护士长履职不到位，被罚

贵州医保部门经群众举报发现，贵州省贵阳白云**医院康复医学科在重复收费、进销存不符等违法违规问题。康复医学科主任曾某祥未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理，医保病历、医嘱、收费项目审核等工作存在漏洞，医用耗材管理混乱。护士长杜某敏，在医嘱执行与费用核对工作中履职不到位。

当地医保部门已追回骗取的医保基金、处违约金，对康复医学科科主任记3分，对康复医学科护士长杜某敏记2分。

检验科负责人篡改血常规结果

安徽省医保局飞行检查组发现滁州市**医院存在超标准收费、分解收费、重复收费等违法违规行为。该院检验科的负责人为了达到滥用抗生素多报销医保基金的目的，篡改部分患者血常规检验单数值。

当地医保部门已追回骗取的医保基金、处罚款，对该院检验科负责人记6分。

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**新「医保驾照」细则        

2024年9月27日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，明确医保监管对象将从机构向相关人员延伸。

定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。相关人员自然年度内计分达12分将终止医保支付资格。

相关人员自然年度内记分达12分将终止医保支付资格

国家医保局有关负责人介绍，根据定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：

**类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分：

相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，**严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

实行“一人一档”，记分处理和相应措施全网联网联动

一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

国家医保局有关负责人介绍，将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手，医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。

从长远考虑，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得**身份代码，这个代码是终身**的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

“监管到人”后，在实施中如何避免“误伤”？

部分医务人员担忧，记分标准存在主观裁量空间，如“情节严重程度”的判定可能引发争议。此外，急诊、抢救等特殊情形虽可豁免，但具体适用范围仍需细则明确。

对此，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，不搞一刀切，允许地方分步骤实施，3年内逐步将相关人员纳入管理。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。因此，医保局在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。具体措施包括：

1、限定范围，避免处理面过大

将记分范围限定在所在机构受到行政处罚或相对较重的协议处理（如解除协议、暂停协议等）之后，才对相关责任人员予以记分。避免记分范围过于宽泛，处理面过大。

2、是谁的问题处理谁，防止误伤

《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才予以记分，没有责任的不记分。同时，根据行为的性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。

3、采取梯度式记分，区分性质，分类处置

《指导意见》是类似驾照的记分方式，区分性质予以梯度式记分。轻微的一般违规行为只是少量记分，更多是一种警示作用，不会对医务人员的医疗行为产生实质性的影响。但是一般违法违规行为屡禁不止、屡查屡犯，那么累计记分也可能会达到一定数值，就会产生实质性的影响和后果。对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对于严重的欺诈骗保行为，将一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒。

4、畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制

对于异议和争议，依法维护相关责任人员合法权益，把专业问题交给医疗专家解决，引入第三方专业机构，发挥医疗专家、同行评议的作用。确保公平公正合理。

5、鼓励改正，建立修复机制

定点医药机构、医疗保障经办机构应当及时对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。

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