来源｜湖南日报

近日，为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，引导社会各方参与医疗保障基金监督工作，长沙市医保局发布《长沙市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（征求意见稿）》（以下简称《细则》），向社会广泛征求修改意见。

根据《细则》，举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。各级医疗保障行政部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，**高额度不超过20万元，**低不少于200元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗取医疗保障基金行为不涉及具体违法违规金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索；举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失；举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握或媒体公开披露；举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的实名举报或举报受理部门能够联系并核实举报人身份的匿名举报；举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人可实名举报，也可匿名举报。如匿名举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。同时，《细则》强调，严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。构成犯罪的，移送司法机关处理。

欺诈骗保行为

参保人员

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

2.虚构医药服务项目的；

3.造成医疗保障基金损失的以下行为：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

4.其他骗取医疗保障基金行为的。

定点医疗机构及其工作人员

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.虚构医药服务项目的；

4.造成医疗保障基金损失的以下行为：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

5.其他骗取医疗保障基金行为的。

定点零售药店及其工作人员

1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.造成医疗保障基金损失的以下行为：串换药品、医用耗材；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

4.其他骗取医疗保障基金行为的。

医保经办机构工作人员

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

2.虚构医药服务项目的；3.侵占、挪用医疗保障基金的；4.其他骗取医疗保障基金行为的。

奖励标准

举报奖励根据举报证据与违法违规事实查证结果，分为如下三个等级：

一级：

提供被举报方的违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实完全相符。

属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的5%给予奖励。

二级：

提供被举报方的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实相符。

属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的3%给予奖励。

三级：

提供被举报方的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。

属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额的2%给予奖励。

（两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以**举报人为奖励对象。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可给予适当奖励；**终认定的违法违规事实与举报事项不一致的，视为无效举报，不予奖励；**终认定的违法违规事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定了其他违法违规事实的，其他违法违规事实的部分不计算奖励金额。）

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