来源：国家医疗保障局、体外诊断网

昨日（2月26日），国家医疗保障局官网发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，对医疗机构的医保费用严格监管、严格检查宣布开始。

2018年9月，国家医疗保障局开始医保部门成立以来**专门打击欺诈骗保行为，仅仅两个月，至11月底，有三万多家医院、药店受到查处，追回医保基金五亿多元。

在本次专项活动中，不仅仅是民营医院和药店等，包括公立医院也有不少被查处，根据唐山市医疗**事业局对“2018公立医院专项检查行动”的情况通报，该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题。

今年1月25日，国家医保局公布了8起典型骗保案例。从骗保的来看，主要集中于民营医疗机构、药店和基层医疗机构。从处罚结果来看，追回医保资金、解除医保协议、医院负责人停止工作等措施。

显然，今年的专项活动是对在去年专项活动基础上的扩大和进一步深化，而且更为重要的是，2019年的专项活动在严查的要点上，特别指出。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点：

二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；

小编说：骗取医保资金看似距离我们IVD（体外诊断）遥远，其实也天天发生在我们身边，稍有不慎，就有可能被炸到，比如：

1，套用项目收费这一条，相信IVD人及医院检验科老师都明白是怎么回事！以前民不举，官不究，现在如果被对手盯上，够你喝一壶；

2，不合理诊疗收费这一块，比如原来很多化验项目都是被捆绑在一个大套餐里，导致一个小感冒化验费都过千这种情况发生，相信以后这种情况会有所减少；

3，相信将来IVD人的销售工作要做得更加的细化，更加谨慎、用心；

基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病**的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

对于医药行业来说，除了去年明目张胆的虚假住院等骗保行为外，不合理的诊疗行为以及其他违法违规诊疗行为的定义十分宽泛，过度医疗，甚至辅助用药的滥用等等或都将成为检查的重点。

附原文：

国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知

医保发〔2019〕14号

各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医疗保障局：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金**，现就做好2019年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、加大打击力度，巩固高压态势

（一）监督检查全覆盖。完善工作机制，巩固基金监管高压态势。各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。

（二）开展专项治理。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；9—10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

（三）开展飞行检查。国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。

（四）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病**的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

二、完善举报制度，规范线索查办

（一）落实举报奖励措施。各地要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则。明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

（二）规范举报处理流程。要制定具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。各级医保部门经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，按要求报告。省级医疗保障部门是国家医疗保障局交办线索查处工作的**责任人，要认真组织开展交办线索的查处工作，确保件件有结果。要加强对统筹地区查办线索的督促指导，压实查处责任，加大抽查复查力度。

三、推进智能监控，提升监管实效

（一）全面开展智能监控工作。各省级医保部门要全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，加强督促指导，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。

（二）提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。

（三）开展智能监控示范点建设。2019年，国家医疗保障局将开展智能监控示范点建设工作，选择若干积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，并对示范点给予相应支持。各地也要以此为抓手，充分发挥示范点示范带动效应，推动全国智能监控工作取得新突破。

（四）确保信息**。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业**机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。各统筹地区要全。

四、完善监管体系，提高行政监管能力

（一）推动行政监管体系建设。各地要结合机构改革，建立健全行政执法监管体系。要做好事权职责划分，明确省、市、县各级行政监管职权范围。要理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。要充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。