终于来了。医保基金将自今年起正式发挥控制医疗费用不合理增长的作用。

2月20日，国家财政部、人社部、卫计委联合发布《关于加强基本医疗*基金预算管理 发挥医疗*基金控费作用的意见》（以下简称《意见》），该《意见》自2017年1月1日起施行。

这也是继几部委《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》之后，今年的又一个医改重磅文件。

《意见》要求，医保经办机构的工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理等上面迁移，这意味着医保部门要正式走向医改*线了。

《意见》的目的其实就是为了给医保省钱，而且让医疗机构和医生主动规范医疗行为、尽量多省钱，其中的不少控费措施也将直接冲击到医疗器械企业们。主要包括：

其一，《意见》提出，完善医保信息系统，对定点医疗机构的医疗费用实施全程实时监管，包括事前提醒、事中监控、事后审核。监管重点是药品、高值医用耗材使用情况，以及大型医用设备检查行为，及时发现违规行为，并处罚相关医疗机构和医生。

去年，人社部曾要求全国上线医保智能审核系统，既能审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药用械行为，又能审核出不符合标准、不允许医保报销和超出支付范围的自费。这一系统就是为了杜绝大处方、大检查，及减少昂贵耗材的使用。

而近年来，各地不少医生违规开单、使用耗材的案例，亦是医保系统智能监控、分析后才曝光的，成效不小。

其二，《意见》要求将医保支付方式改革覆盖到所有医疗机构，全面实施总额预算、按病种付费等复合支付方式，减少按项目付费。

《意见》还提出，要建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，实行按病种、人头、床日等付费的，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；反之，超支的也由医疗机构自己承担。

本身，“一口价”的按病种付费就是在强迫控制开销了，这还鼓励医院在约定支付标准范围内进一步省钱。药耗采购领域的“限价后议价”变相被参照到了医保控费上，而且所有医院避无可避。

再加上同步展开的医生薪酬制度改革， 医生为回扣，冒险开单的动力，越来越弱。

其三，是在考核机制上。费用控制将纳入医保经办部门的绩效考核范围，各定点医疗机构的费用指标要公开曝光和排序，各省相关行政部门也要被考核，控费工作推进快、成效好的省份通报表扬，反之则通报批评。

附件：关于加强基本医疗*基金预算管理 发挥医疗*基金控费作用的意见

财社[2016]242号

各省、自治区、直辖市财政厅（局）、人力资源和社会保障厅（局）、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：

我国基本医疗*制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。为加强基本医疗*基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗*制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会*法》和国务院有关规定，现提出如下意见。

一、加强基本医疗*基金收支预算管理

（一）科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗*基金收入预算。地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗*单位缴费支出预算；要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗*参保居民的补助支出预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医疗*待遇支出、用于大病*支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会*基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会*基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗*基金中期收支测算工作。

（二）依法足额征收保费。各统筹地区要进一步扩大基本医疗*覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗*费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗*费。要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗*个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗*补助资金拨付至社会*基金财政专户。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。

（三）规范个人账户支出。加强职工基本医疗*个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。

（四）完善待遇支付政策。基本医疗*待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗*基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗*报销封顶线，全面实施城乡居民大病*和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗*支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。

（五）坚持基金精算平衡。地方各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗*基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗*实施办法，确保基金精算平衡。

二、严格基本医疗*基金预算执行

（一）严格收支预算执行。基本医疗*基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗*经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗*基金预算调整方案，按社会*基金预算调整程序经批准后执行。

（二）实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗*信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会*法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。

（三）做好相关信息披露。推进基本医疗*基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗*经办机构要按规定公开参保人员医疗*待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。

三、实施基本医疗*支付方式改革

（一）全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗*激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗*支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估，并及时改进完善。各省级人力资源社会保障